Formulário de sinistros

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Dados pessoais
Nome*
Nome Apelido
Terceiro (Parente mais próximo, irmão, cônjuge, representante legal)
- Não sou o segurado
Relação
Número de telefone*
Morada*
Endereço de E-mail*
Meio de contacto preferido*
Horário preferido para contato*
Número de Ref. do seguro / contrato
Data de Nascimento do Segurado*
Sexo
Sinistro solicitado*
Data do Evento*
Dados da Lesão - Motivo do Sinistro
Termos e Condições*
- Li e concordo com osTermos e Condições

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